8月20日，“醫(yī)保改革發(fā)展惠民成效”新聞發(fā)布會(huì)在縣融媒體中心五樓演播室召開，全面展示泰順醫(yī)保改革發(fā)展的顯著成效，讓更多人了解醫(yī)保政策如何助力民眾健康保障。泰順縣醫(yī)療保障局黨組書記、局長徐春琦作上半年工作匯報(bào)，并對下半年的工作提出具體要求。縣醫(yī)療保障局相關(guān)發(fā)布人回答記者提問。
今年以來，縣醫(yī)療保障局在縣委縣政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，在市醫(yī)療保障局的精心指導(dǎo)下，始終堅(jiān)持民生優(yōu)先，著力打造“共富型”醫(yī)療保障體系，用心用情辦好群眾關(guān)切的民生實(shí)事，民生福祉持續(xù)改善，民生幸福可及可感。我縣醫(yī)保工作成效主要體現(xiàn)在五個(gè)方面：
（一）保持“穩(wěn)健型”醫(yī)保基金運(yùn)行健康。自2022年1月實(shí)施市級統(tǒng)籌以來，縣醫(yī)療保障局堅(jiān)持“收支平衡、略有結(jié)余”原則，結(jié)合基金實(shí)際運(yùn)行情況，合理分析、測算、監(jiān)測，全力確保基金平穩(wěn)運(yùn)行。一方面是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金收支平衡。截至6月底，2024年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)共收繳基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)金26121.87萬元，基金總支出23237.65萬元，基金累計(jì)結(jié)余42888.16萬元。另一方面是城鄉(xiāng)醫(yī)保基金運(yùn)行有序。截至6月底，2024年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)共籌集城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金50040.98萬元，同比增長17.47%，基金總支出58100.25萬元，累計(jì)結(jié)余12674.42萬元。
（二）做好“共富型”醫(yī)保體系建設(shè)文章。一是緊盯“全民參保”計(jì)劃。努力克服市級統(tǒng)籌后市縣籌資標(biāo)準(zhǔn)差距大和連年上漲幅度大的壓力，持續(xù)鞏固擴(kuò)展2024年度城鄉(xiāng)居民參保覆蓋面，目前全縣戶籍人口基本醫(yī)保參保35.90萬人，參保率達(dá)99.45%。二是不斷擦亮“醫(yī)保紓困”品牌。今年累計(jì)全額資助困難群眾參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保1.24萬人，為超9萬人次困難人員支出醫(yī)療救助費(fèi)用1800余萬元，同時(shí)為經(jīng)多重保障后自負(fù)費(fèi)用仍超4.95萬元以上的6名困難人員化解6.53萬元。三是完善健康補(bǔ)充保險(xiǎn)制度。全額資助我縣1.26萬名困難群眾和1.12萬名80歲以上高齡老人投保“溫州益康保”，推進(jìn)民生實(shí)事落地見效，目前長護(hù)險(xiǎn)待遇在享12人，人均減負(fù)0.30萬元/年。四是積極推進(jìn)兩慢病基層試點(diǎn)。首批以雅陽鎮(zhèn)、筱村鎮(zhèn)等4個(gè)重點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)為試點(diǎn)范圍，初步確定28種全額保障藥品，明確年度內(nèi)免費(fèi)門診服務(wù)，確保符合條件的“兩慢病”患者享受門診用藥全額保障。
（三）抓好“協(xié)同型”醫(yī)保改革惠民行動(dòng)。一是深化醫(yī)保支付方式改革。繼續(xù)推行縣域醫(yī)共體住院按疾病診斷分組（DRGs）付費(fèi)管理工作，落實(shí)“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，分析測算后編制2024年度醫(yī)保預(yù)算總額和增長率。二是持續(xù)鞏固藥品耗材集采成效。我縣中選集采藥品集采完成率100%以上，上半年帶量藥品采購量約1385.98萬片，采購金額約1641.31萬元，預(yù)計(jì)可以惠減984.79萬元，惠減幅度達(dá)60%。三是口腔種植醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)降費(fèi)。5月新增1家公立口腔種植醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣中醫(yī)院），并及時(shí)響應(yīng)全流程醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)控，截至6月底，全縣種植牙數(shù)量約145顆，患者種牙費(fèi)用總負(fù)擔(dān)減輕約58萬元。
（四）織牢“多點(diǎn)位”醫(yī)保基金監(jiān)管防線。一是探索行業(yè)自律新路徑。以購買服務(wù)方式與藥業(yè)協(xié)會(huì)簽訂管理協(xié)議，激勵(lì)行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，今年根據(jù)藥業(yè)協(xié)會(huì)反饋線索，成功查處違規(guī)定點(diǎn)藥店4家。二是嚴(yán)格對標(biāo)自查自糾。對照問題查得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及違規(guī)1.12萬人次，退回違規(guī)金額35.38萬元。日常核查兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，處理3家（衛(wèi)生院1家，定點(diǎn)藥店2家），處理醫(yī)保醫(yī)師（藥師）2人。三是構(gòu)建立體監(jiān)督體系。召開定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)警示教育大會(huì)，結(jié)合4月基金監(jiān)管宣傳月活動(dòng)，在全縣19個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展現(xiàn)場宣傳，現(xiàn)場為823人次群眾解答政策咨詢，發(fā)放宣傳材料1.8萬份，營造社會(huì)共同參與監(jiān)管的良好氛圍。
（五）打造“增值化”醫(yī)保服務(wù)改革樣板。一是推動(dòng)經(jīng)辦服務(wù)增值化。上線生育津貼“免申即享”，成功審核撥付500余份，支付津貼1400萬元，生育醫(yī)療費(fèi)直接結(jié)算率達(dá)90%以上。省內(nèi)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“無感申辦”，今年提供省內(nèi)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“無感轉(zhuǎn)移”服務(wù)2194次，為異地省域內(nèi)1443人次提供五千元內(nèi)個(gè)人賬戶實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)移服務(wù)，“秒到賬”112.88萬元。醫(yī)保服務(wù)迭代至“全省通辦”，近1.05萬人次不用再折返參保地辦理。二是促進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)延伸化。深化“醫(yī)醫(yī)合作”“醫(yī)銀合作”，將20項(xiàng)醫(yī)保高頻政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)下沉至鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村社和第三方合作網(wǎng)點(diǎn)，利用幫辦代辦線上平臺(tái)、線下代辦等方式，為身處異地的參保人提供全程幫辦業(yè)務(wù)124件，便民服務(wù)覆蓋全縣289個(gè)行政村。三是打造經(jīng)辦服務(wù)多元化。協(xié)同浙閩邊醫(yī)保服務(wù)，擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋范圍，截至6月底，跨省異地就醫(yī)住院直接結(jié)算率提高至86%，醫(yī)保基金墊付金額達(dá)2500余萬元。全縣2家公立醫(yī)院和45家定點(diǎn)零售藥店點(diǎn)亮電子處方開方結(jié)算業(yè)務(wù)，保障患者安全高效購藥。全縣2公立醫(yī)院和15家定點(diǎn)零售藥店上線醫(yī)保“刷臉付”模式，滿足多樣化的醫(yī)保支付需求。
黨的二十屆三中全會(huì)強(qiáng)調(diào)，在發(fā)展中保障和改善民生是中國式現(xiàn)代化的重大任務(wù)，縣醫(yī)療保障局將深入貫徹全會(huì)精神，踐行以人民為中心的發(fā)展思想，緊盯醫(yī)保重點(diǎn)要點(diǎn)工作，堅(jiān)定信心，苦干實(shí)干，以實(shí)績實(shí)效和人民群眾滿意度檢驗(yàn)醫(yī)保成果：
一是落實(shí)保障待遇，健全多層醫(yī)保體系。緊盯實(shí)現(xiàn)全民參保目標(biāo)，全力實(shí)現(xiàn)“應(yīng)保盡保”，深化“溫州益康保”參保及理賠保障，促進(jìn)長護(hù)險(xiǎn)保障擴(kuò)面提質(zhì)，推進(jìn)我縣“兩慢病”基層門診用藥保障試點(diǎn)工作，發(fā)揮多重制度梯次減負(fù)功能，防范化解因病致貧風(fēng)險(xiǎn)。
二是協(xié)同三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，深化醫(yī)藥服務(wù)改革。鞏固縣域醫(yī)共體住院（DRGs）付費(fèi)管理，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，強(qiáng)化藥品、醫(yī)用耗材網(wǎng)上采購的督導(dǎo)，推進(jìn)集中帶量采購改革擴(kuò)面提質(zhì)，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏。
三是織牢監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，筑牢基金安全防線。充分認(rèn)識醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行的重要性和必要性，加強(qiáng)基金分析和預(yù)算控制，強(qiáng)化部門協(xié)同常態(tài)化監(jiān)管，以點(diǎn)、線、面相結(jié)合的方式推進(jìn)基金監(jiān)督常態(tài)化，維護(hù)醫(yī)保基金安全、合理、規(guī)范、高效使用。
四是優(yōu)化服務(wù)舉措，提升便民利民質(zhì)效。持續(xù)深化跨省異地就醫(yī)結(jié)算改革，拓寬“跨省聯(lián)辦”試點(diǎn)覆蓋面，推進(jìn)醫(yī)保“一件事”改革，落實(shí)醫(yī)保十六項(xiàng)便民舉措，迭代升級“順心辦”醫(yī)保服務(wù)品牌，滿足企業(yè)群眾“多樣化”的辦事需求。
五是強(qiáng)化群眾宣傳，營造可感可及氛圍。深化進(jìn)鄉(xiāng)村、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)兩定機(jī)構(gòu)等“六進(jìn)”宣傳服務(wù)活動(dòng)，拍攝醫(yī)保系列短視頻，舉辦新聞發(fā)布會(huì)，打造“主播說醫(yī)保”“醫(yī)保講壇”等欄目，提升醫(yī)保工作的社會(huì)認(rèn)同感和滿意度。
六是建強(qiáng)干部隊(duì)伍，深耕清廉醫(yī)保建設(shè)。架設(shè)黨群連心橋，發(fā)揮紅色“背包服務(wù)”等黨建聯(lián)盟組織的便民利企作用，圍繞整治醫(yī)保領(lǐng)域群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題，鞏固黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育成果，以學(xué)紀(jì)守紀(jì)促進(jìn)實(shí)干，著力打造勤廉并重的醫(yī)保干部隊(duì)伍。
1.記者提問：請問醫(yī)保改革后，普通民眾能享受到哪些具體的惠民措施？
縣醫(yī)療保障局黨組成員、信息中心主任陶楊峰：
醫(yī)保改革后，我們推出了一系列惠民措施。首先，我們擴(kuò)大了醫(yī)保報(bào)銷及特殊病種范圍，覆蓋了更多的藥品和治療項(xiàng)目，如特殊病種由原來10種增至16種、將慢病自負(fù)部分納入大病保險(xiǎn)支付范圍。其次，我們提高了報(bào)銷比例，減輕了民眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，我們還簡化了報(bào)銷流程，縮短報(bào)銷等待時(shí)間，如醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷由原來20個(gè)工作日縮短至15天，生育津貼縮短至10個(gè)工作日內(nèi)。讓民眾能夠更便捷地享受到醫(yī)保的福利。
2.記者提問：針對一些特殊群體，如一老一小、低收入家庭等，醫(yī)保改革有哪些特別的扶持政策？
縣醫(yī)療保障局黨組成員、信息中心主任陶楊峰：
對于特殊群體，我們確實(shí)制定了一些針對性的扶持政策。對于老年人和兒童，我們提高了他們的醫(yī)保報(bào)銷比例，并增加了對老年人和兒童常見疾病的報(bào)銷項(xiàng)目。對于困難人員，我們設(shè)立特殊保障政策。這些措施旨在確保每個(gè)困難人員都享受到公平、可及的醫(yī)療服務(wù)。
一是強(qiáng)化老年群體保障。擴(kuò)大特病目錄范圍，優(yōu)化門診報(bào)銷待遇，適時(shí)將老年人多發(fā)的慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病、帕金森病納入門診特殊病種范圍，報(bào)銷比例按住院政策執(zhí)行。特病門診與住院共用年度封頂限額，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診封頂限額從1500元每年提高為200000元每年、職工醫(yī)保門診封頂限額從10000元提高為470000元。
二是加大兒童保障力度。擴(kuò)大特病目錄范圍，優(yōu)化高發(fā)高額兒童慢特病門診的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，將兒童孤獨(dú)癥、癲癇等兒童多發(fā)病種納入門診特殊病種管理，報(bào)銷比例按住院政策執(zhí)行。特病門診與住院共用封頂限額，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診封頂限額從1500元每年提高為200000元每年。切實(shí)提升醫(yī)保參保人員享受報(bào)銷待遇的獲得感，確保“一老一小”綜合保障率提高到70%左右。
三是對于困難人員，有以下特殊政策。一是資助困難人員及時(shí)參加基本醫(yī)保和“浙里惠民保·溫州益康保”，做到應(yīng)保盡保。二是落實(shí)大病保險(xiǎn)優(yōu)待政策，對特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員和最低生活保障邊緣家庭成員，大病保險(xiǎn)起付線降低50%，取消封頂線。三是提升醫(yī)療救助水平，對特困對象實(shí)行無起點(diǎn)救助，個(gè)人自負(fù)部分全額救助，低保和低邊對象個(gè)人自負(fù)部分按80%救助，全年每人累計(jì)救助金封頂線10萬元（其中門診2萬元，與住院共用年度救助限額）。四是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助全域內(nèi)“一站式”結(jié)算，有效解決困難群眾醫(yī)療費(fèi)用墊支、事后報(bào)銷的問題。五是落實(shí)高額化解兜底保障，通過部門協(xié)同等方式，實(shí)現(xiàn)救助政策化解率100%，切實(shí)減輕縣域困難人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
3.記者提問：對于醫(yī)保改革后的監(jiān)督管理機(jī)制，如何確保醫(yī)保資金的安全、合規(guī)使用？
縣醫(yī)療保障局黨組成員、信息中心主任陶楊峰：
一、加強(qiáng)基金監(jiān)管
一是建立健全風(fēng)險(xiǎn)評估和管理機(jī)制，確保基金使用的安全和穩(wěn)定。二是采取季度、年度和常態(tài)化相結(jié)合的方式，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)操作。三是加強(qiáng)日常醫(yī)保基金數(shù)據(jù)的保護(hù)和安全，確保基金數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可靠性。
二、強(qiáng)化部門協(xié)同
一是各部門按照職責(zé)分工落實(shí)相關(guān)監(jiān)管責(zé)任。如財(cái)政部門負(fù)責(zé)按時(shí)足額劃轉(zhuǎn)醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金及其他應(yīng)撥付資金；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管；市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價(jià)格監(jiān)督檢查等。二是加強(qiáng)醫(yī)保部門與公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門的貫通協(xié)同，推進(jìn)信息互通共享，實(shí)現(xiàn)部門間線索互移、標(biāo)準(zhǔn)互認(rèn)、結(jié)果互通。三是強(qiáng)化跨部門綜合監(jiān)管合力，常態(tài)化開展專項(xiàng)整治行動(dòng)。聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)機(jī)構(gòu)、重點(diǎn)行為，加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)共享和監(jiān)測分析，強(qiáng)化案件線索通報(bào)，完善行刑銜接機(jī)制。
三、創(chuàng)新監(jiān)管模式
一是建立“云監(jiān)控+大數(shù)據(jù)研判”監(jiān)管模式。自主搭建的定點(diǎn)藥店云監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全縣定點(diǎn)零售藥店的實(shí)時(shí)監(jiān)控，隨時(shí)捕捉藥店異常結(jié)算行為，結(jié)合省醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為。二是升級行業(yè)自律監(jiān)管，以服務(wù)協(xié)議的方式引入藥業(yè)行業(yè)協(xié)會(huì)參與醫(yī)保基金監(jiān)管，規(guī)范行業(yè)自律行為，強(qiáng)化行業(yè)自律監(jiān)管效能。
四、完善監(jiān)管制度
一是健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)安全體檢綜合巡查機(jī)制，制定并公開巡查工作方案，完善巡查工作管理辦法，細(xì)化操作規(guī)程，規(guī)范巡查工作及后續(xù)處置。二是推動(dòng)醫(yī)保信用體系建設(shè)，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、人員信用分級分類管理，確保信用體系評價(jià)機(jī)制在醫(yī)保基金監(jiān)管中有效落地實(shí)施。三是建立健全激勵(lì)與約束并重的監(jiān)管機(jī)制，擴(kuò)大舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法的宣傳，激發(fā)積極主動(dòng)的社會(huì)監(jiān)管。
發(fā)布會(huì)上，受益民眾代表還以自身經(jīng)歷分享了醫(yī)保政策給他們帶來的實(shí)際好處。